בית עוטף להריון ולידה  077-2032616
  בניהול ד"ר קרלוס רוזנברג - רופא נשים מיילד ונתי רוזנברג - דולה 
תפקיד-המיילדת-מה-חדש-1
  • תפקיד המיילדת מה חדש?


    מדובר במקצוע עתיק. מהעתיקים ביותר שהאנושות מכירה.
    תמיד היו מיילדות, זה ברור. המסמך העתיק ביותר בו מוזכרת המילה מיילדת הוא פפירוס ממצרים העתיקה
     
    התמונה הכללית היא אישה יולדת, ולידה אישה מקצועית בתחום הלידה.
    עד לכניסה המאסיבית של נשים יולדות לבתי החולים, בתחילת המאה העשרים, מיילדות קיבלו את הכשרתם ממיילדות אחרות. מעין תורה שבעל פה שעברה ממורה לתלמידה.
     
    היום קיימים בתי ספר למיילדות ומסלולי ההכשרה השונים הם מסודרים ומוכרים עי הרשויות השונות
    בעבר היו מיילדות וגם היום יש מיילדות. הן עסקו ועוסקות באותו נושא, גם אז וגם היום. אך בנוגע לעשייה עצמה, האם בפועל המיילדות דאז עשו את אותן הפעולות שעושות המיילדות היום?
     
    הבה נסתכל על התפקיד הזה ונפצח אותו. לפצח אותו הכוונה היא להגדיר ולתאר את התחומים השונים עליהם נבנה המקצוע ונתבונן בעיקר על הפעולות המנואליות (נקיטות) השונות שמבצעות מיילדות, בפועל, בעת חילוץ עוברים בלידות נרתיקיות.
    בין התחומים השונים במקצוע זה ניתן למנות עידוד היולדת, מגע, מקור מידע, ייעוץ, בקרה על מצב העובר, בקרה על תהליך הלידה, התרעה מפני סכנות, הדרכת היולדת ממש לפני יציאת התינוק (נשימות, תנוחות וכו'), וכאמור, ביצוע פעולות מנואליות לחילוץ העובר בעת לידתו.
     
    מרבית הנשים היולדות בתקופה שלנו, מאמינות שיש צורך בביצוע פעולות מנואליות מסויימות, מקצועיות מאוד, על מנת שהעובר יוולד. והן גם מאמינות שהפעולות האלה הן חיוניות ושבלעדיהן יציאת התינוק לא תהיה מיטבית. ובנוסף, הן מאמינות שטוב שיש מיילדת לידן כי מיילדות יודעות ומכירות את הפעולות האלה. יתירה מזו, מרבית הנשים מאמינות כי אם חס וחלילה תצטרכנה ללדת לבד, ללא מילדת בקרבת מקום, הלידה לא תהיה מיטבית כי הן בעצמן לא יודעות איך להוציא את התינוק. ברצוני לציין כי גם חלק ניכר מהיולדות, ואני מתכוון לאלה בעלות מודעות עצמית גבוה ואמונה ביכולת שלהן ללדת, מאמינות כי הפעולות שמיילדת עושה בעת חילוץ העובר הן חיוניות.
    מהן הפעולות האלה, שמיילדות עושות כדי ליילד תינוקות?
     
    הכוונה היא לפעולות שמבוצעות בזמן שקיימת פתיחה צוארית מלאה וראש התינוק נמוך באגן באופן כזה שהוא לוחץ על השפתיים הגדולות ואלה הולכות ונמתחות ונהיות דקות
     
    1) החדרת אצבע במרווח שבין השפתיים הגדולות של האישה לבין ראש התינוק, תוך כדי ביצוע תנועה חצי מעגלית, משמאל לימין ובחזרה. על מנת להמחיש הבה נדמיין את פתח האישה לשעון, אז התנועה היא משעה 3 ל 9 , ובחזרה. ניתן לבצע תנועה זו עם שמן ובלעדיו.
     
    2) תנועה נוספת, מבוצעת כאשר ראש התינוק ממש נמוך ורואים אותו מבצבץ בין השפיים המתוחות (הפות הפעור "נמרח" על הראש של התינוק). בערך רבע מקרקפת העובר חשוף וממוסגר עי העיגול שהשפתיים הגדולות מייצרות. במצב הזה, מיילדות מניחות את קצות האצבעות של יד אחת על הקרקפת, ואת האצבע של היד השניה מניחות על הפרינאום של האישה, באזור שבין פי הטבעת לנרתיק, ודוחפות את הראש כלפי מעלה, על מנת לגרום בלחץ זה, את היציאה של העורף של התינוק דרך פתח הנרתיק. את הפעולה הזאת, עושות המיילדות תוך כדי שהיולדת לוחצת, זה נותן לחץ נגדי ואז כאשר הן מרימות את הראש של התינוק עם היד שבפרינאום, קיים רק כיוון אחד: קדימה כלפי הפות
     
    3) ראש התינוק בחוץ, הוא מישיר פנים למיילדת: פניו מול פניה. במצב זה מבקשים מהאישה ללחוץ. לחץ זה, מאפשר לראות לאיזה צד מתחיל ראש התינוק להסתובב ואיזו היא הכתף הקדמית. המיילדות מסובבות את הראש של התינוק בהתאם, ותוך כדי לחץ של האישה, מושכות את הראש של התינוק כלפי מטה והכתף העליונה משתחררת.
     
    4) מייד אחרי זה, מביאות את ראש התינוק כלפי מעלה, והכתף התחתונה משתחררת והתינוק מזדחל החוצה. והנה תינוק חדש נולד
    האם ארבעת הפעולות האלה, זו התורה שהועברה מדורי דורות ממיילדת למיילדת. האם שפרה ופועה למשל, זה מה שהן עשו כשליוו נשים בלידה בעת ההיא. ולא רק הן. האם מיילדות בכל הזמנים התבססו על פעולות אלה כדי ליילד נשים?
    (The fetus ejection reflexרפקלס פליטת העובר (
    בשנת 1966 פורסם מאמר (1) אשר דיבר על רפלקס פליטת העובר. באותו מחקר על עכברות, נדון הדמיון הקיים בין רפלקס פליטת העובר לבין רפלקס פליטת החלב, בזמן הנקה. מדובר על רפלקס שהינו תגובה לעליה חדה של רמת אוקסיטוצין בדם הן בזמן הנקה והן בזמן יציאת התינוק. בעזרת רפלקס זה, התינוק נולד תוך כדי צירים ללא צורך בלחיצות אמהיות. לסביבת היולדת, היכולת לעכב רפלקס זה. זה מתאפשר בעזרת השפעות קורטיקליות על בסיס עליה של אדרנלין בדם. אצל עכברות הוכח כי עיכוב רפלקס זה, מביא למצב בו הלידה מתמשכת והגורים אינם נולדים. פשוט התנאים הסביבתיים אינם מתאימים ואמא עכברה "מעדיפה לחכות". דרך נוספת שבה לאמא עכברה יש אפשרות להתמודד עם הפרעות סביבתיות מתמשכות היא ללדת מהר, להביא לעצמה את רפלקס פליטת העובר מהר מהצפוי. אופציה זו היא הגיונית אם נדמיין לעצמנו יונקת בתהליך של לידה, מוטרדת עקב סכנות אורבות, מבחינה השרדותית היא עשויה להעדיף "לגמור עם הלידה מהר" על מנת להתארגן מול תוקף.
    אצל נשים, יש עבודות רבות אשר בדקו את ההשפעות של גורמים סביבתיים על הלידה (3 ) (4 ). באותן העבודות הוכח כי תמיכה רגשית לאורך הלידה גורמת ללידות קצרות יותר ועם פחות התערבויות מכל הסוגים, באופן משמעותי.
     
    דוגמאות של השפעות אדרנלין על הלידה:
    1) בשנת 1983 פורסמה עבודה בכתב העת היוקרתי LANCET (2 ) אשר הראתה כי אצל נשים יולדות אשר טובלות במים חמימים בשלב הראשון של הלידה, הלידה מתקדמת מהר מאוד. אצל חלק מהנשים הצירים נחלשים בעודן באמבט. באופן אינסטינקטיבי, נשים אלה, יוצאות מהאמבט לחדר קר וכעבור שניים שלושה צירים יולדות באופן ספונטני: ממש כמו רפלקס.
    2) רפלקס פליטת העובר מושרה גם עי פחד. ניתן לראות תופעה זו אצל נשים עם שלב שני מאורך אשר פתאום יולדות מהר כאשר הן רואות שנעשות הכנות ממשיות לואקום או לקיסרי
    3) בלידות פיזיולוגיות, אשר עליהן ניתן ללמוד גם בלידות בית, השלב הראשון מתנהל באווירה בה היולדת מרגישה בטוחה וקיימת תחושת פרטיות מאכסימלית. היולדת יודעת שיש מישהו בהישג יד שיכול לעזור לה. ברגע מסויים חל שינוי אצל היולדת, הקול משתנה, היא לפעמים צועקת לעזרה, לפעמים מבטאה את המילה מוות כמו למשל " ... אני מתה...." או "...אני רוצה למות...." או פתאום כועסת ובועטת בקיר. היא אז, מגיעה לנקודת אל חזור וכעבור ציר או שניים יולדת. זה רפלקס פליטת העובר. אי אפשר לעצור את זה. היא לא צריכה ללחוץ: כל השרירים שלה מכווצים והתינוק יוצא.
    מספר מילים מסכמות על אדרנלין ולידה
    באופן כללי אדרנלין מעכב לידה. לעומת זאת במקרים מסויימים, הוא מזרז לידה.
     
    ניתן להגיד כי בשלב ראשון של הלידה כל מצב בו קיימת עליה ברמת האדרנלין בדם, נוטה לעכב לידה (למשל קור ופחדים שונים). לעומת זאת, לקראת סוף השלב הראשון ובתחילת השלב, עליה חדה של אדרנלין יכולה לגרום להופעת הרפלקס של פליטת העובר וע"י כך לזרז לידה. 
    אם נסתכל על יונקות ממליטות בטבע, מבחינה השרדותית מול טורף, עיכוב הלידה מהווה יתרון בשלבים הראשונים של התהליך ואילו רפלקס פליטת העובר הוא יתרון לקראת הסוף.
    רואים שפיזיולוגית אין צורך בלחיצות ממושכות לאורך זמן מצד האישה, המנגנון הפיזיולוגי מאפשר לעובר לצאת בעזרת הצירים בלבד.
     
    בלידות של היום, אשר מרביתן מתנהלות עם אפידורל, בשכיבה על הגב וללא תנועתיות, הרפלקס כנראה מעוכב ואז נוצר הצורך בנקיטת פעולות כדי לשחרר את העובר. זה לדעתי הבסיס להופעתן של הנקיטות האלה בעולם המילדות המודרני. יתכן והלידות שאנחנו רואים היום בחדרי הלידה המודרנים, שונות מאוד מהלידות של פעם, הן עבור האמהות והן עבור התינוקות. יתכן והנקיטות שאנחנו אנשי מקצוע וגם היולדות מחשיבים אותם כ must , הן אולי הכרחיות רק בתנאים בהם הלידות מתרחשות היום ואילו בתנאים אחרים לא היה בהן צורך.
     
    בלידה פיזיולוגית, הן מבחינת היולדת והן מבחינת התינוק, התנאים הם מיטביים. וזה מאפשר את הופעתו, בסוף התהליך, של רפלקס פליטת העובר. באשר ליולדת: סביבה תומכת, תחושת ביטחון וטמפרטורת חדר חמימה, מבטיחות הפרשת אוקסיטוצין פולסטילית מספקת וטובה להתקדמות תקינה של הלידה. תנועתיות ותנוחות אנכיות מאפשרות ירידה קלה יותר של התינוק דרך תעלת הלידה. נוכחות איש מקצוע נבחר על ידי היולדת בקרבת מקום מסבה ביטחון. האפשרות לאכול ולשתות אם היולדת מרגישה צורך בכך, מונעת עליה מיותרת ומזיקה של אדרנלין. האפשרות לבחור את תנוחת הלידה ללא ויכוחים, מאפשר לרפלקס פליטת העובר להתקיים.
     
    באשר לעובר: הוא חופשי מהשפעת חומרים כימיים שונים (טשטוש, אפידורל) מה שמאפשר לו ביתר קלות, ליילד את עצמו: לעשות את אותן הפעולות שעוברים עושים כדי למצוא את עצמם בחוץ. תנועתיות היולדת מקלה עליו את הירידה בתעלת הלידה. הטבילה באוקסיטוצין ובאנדורפינים אמהיים, עוזרת לו לעבור את הקושי של הלידה, ומכינה אותו למפגש החשוב והחד פעמי בחייו, עם אמו. ללא אפידורל, רצפת האגן שומרת על טונוס שרירי מיטבי, אשר כנגדו כוחותיו יספיקו כדי להעביר את הראש דרך הפות, ולעשות crowning מנצח הדומה לזה של אצן שמגיע ראשון.
    וכל זה קורה בנוכחות צירים, כאשר ממש לקראת הסוף מתווספות התכווצויות לא רצוניות של שרירים רצוניים ולא רצוניים, מתהווה רפלקס פליטת העובר, והופ לידה. לא היה כאן שום דבר רצוני.
    האישה עשתה את הלידה שלה, והעובר יילד את עצמו.
    איזה השפעות יש לדרך בה אנחנו נולדים על חיינו? מה זה עושה לנו, כאשר אנחנו מצליחים לצאת בכוחות עצמנו או לחילופין כאשר מוציאים אותנו החוצה?
    איזה השפעות יש על היולדת שרוצה ללדת בדרכה שלה, כאשר אין זה מתאפשר? ואיזה השפעות יש עליה כאשר היא כן מצליחה ללדת בדרכה שלה?
    למען הסר ספק, אני לא טוען שלידה פיזיולוגית צריכה להיות הבסיס לכל לידה בארץ. הלואי, שזאת באמת היתה הבחירה של כל אישה. על זה אנחנו מדברים: על בחירה. הלידה שייכת לאישה. רק היא יודעת מה מתאים לה. יש נשים שבוחרות ללדת על פי השיטה הנהוגה כיום בחדר לידה, ויש לכבד את בחירתן. יש אחרות אשר מעדיפות ללדת בלידה פיזיולוגית, גם את בחירתן יש לכבד.
    ובאשר ללידות הפזיולוגיות, יש להבין כי ניתן להשגיח על לידות אלה במינימום השפעה ובמינימום התערבויות, מה שיביא לתוצאות מיטביות הן עבור היולדת והן עבור התינוקות. המנגנון הפיזיולוגי הוא הנכון, יש להפריע לו כמה שפחות.
     
    דוגמאות של התערבויות מינימאליות:
    - מוניטור לסרוגין ולא ממושך (מגובה עי EBM (רפואה נסמכת עובדות) וגם ע"י נייר עמדה מס' 20 של איגוד הגינקולוגים הישראלי)
    - ניתן לעשות מוניטור בישיבה, וגם על כדור פיזיו
    - לכבד תנועתיות (מגובה על ידי EBM )
    - לכבד תנוחות אנכיות (מגובה על ידי EBM )
    - לכבד בחירת תנוחת הלידה (מגובה על ידי EBM )
    - לכבד בשמחה רצון האישה לנוכחות דולה (מגובה על ידי EBM )
    - להביא למינימום את מספר הכניסות לחדר היולדת
    - להשתדל להימנע מלפנות ליולדת בזמן ציר או כאשר היא בתוך עצמה
    - לאפשר אוכל ושתיה (מגובה עי EBM )
    - להשתדל למנוע עליות חדות של אדרנילן בזמן השלב האקטיבי (לדאוג לטמרפטורה חמימה בחדר לידה, למנוע רעב או צמאון, למנוע פחד, למנוע ויכוחים, לדבר בקול נמוך ליד היולדת, לעמעם אורות בחדר לידה, וכו')
     
    הרשימה הזאת היא חלקית ומאוד כללית. בכל חדר לידה ניתן להרכיב רשימה ייחודית. יש לזכור, פיזיולוגיה עם השגחה עד כמה שניתן בלתי מורגשת, היא גם ההצלחה שלנו כמיילדים.
     
      
     References
     
    1. Newton N. et al. experimental inhibition of labor through environmental disturbance. Obstet Gynecol 1966;67:371-377
    2. Odent M. Birth under water. Lancet 1983;ii:1476-1477
    3. Klaus M. et al. Effects of social support during parturition on maternal and infant morbidity . Br. Med. J. 1986;293:585-587
    4. Sosa R. et al. Effect of a supportive companion on perinatal problems , length of labor, and mother-infant interaction. N. Engl. J. Med. 1980;303:597-600
    5. Odent. M. The fetus ejection reflex. Birth 1987;14:104-105(3 ) (4 )